大病醫(yī)保怎么保？

 

例：醫(yī)療總費(fèi)用2萬元，基本醫(yī)療保險可以報銷1萬元，患者還需自付1萬元，有了大病保險后，由于自付部分達(dá)到了8000元的大病保險門檻，這1萬元將至少可以再報銷50%，患者最后自付費(fèi)用將不會超過5000元。

■不受病種限制

■買保險個人不出錢

■自付8000元以上報銷不低于50%

谷城縣韓女士為患再生障礙性貧血的女兒黃奕籌錢治病，不得不在漢口街頭乞討。過去一年，在楚天金報幫助下，社會各界為其捐助40余萬元。一年的治療耗盡了捐款，也花光了向親友借來的20余萬元，孩子的病情明顯好轉(zhuǎn)。從去年8月起，韓女士沒再帶孩子到醫(yī)院復(fù)查，因為缺錢。類似小黃奕的故事還有很多，他們期待命運(yùn)逆轉(zhuǎn)。現(xiàn)在，一個新的救助渠道即將開通。

近日，省政府辦公廳印發(fā)《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》，今年將在全省范圍內(nèi)啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作，保障對象覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員。此項保險，全省將有5700余萬參保（合）人員受益。

根據(jù)該方案規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險資金無需個人掏錢，由各市（州）級統(tǒng)籌。大病保險對參保（合）人享受基本醫(yī)療保險報銷后，超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)的高額合規(guī)個人負(fù)擔(dān)的實際支付比例不低于50%。據(jù)介紹，2013年全省城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)為8000元，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人負(fù)擔(dān)部分。

所謂大病保險，通俗地講，即城鄉(xiāng)參保（合）人員患病發(fā)生大額費(fèi)用后，可先按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷，剩余需要患者自付部分超過8000元以上的，由大病保險再報銷，報銷比例不低于50%，超出部分越多，報銷比例越高，且不受病種限制。

這項新舉措由省發(fā)改委（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、民政廳和保監(jiān)局協(xié)調(diào)推進(jìn)。

個人不掏保險費(fèi) 自費(fèi)越多報銷比例越高

——“大病保險”解讀

怎么買

投保個人不出錢

籌資標(biāo)準(zhǔn)每人25元 由各地“兩金”統(tǒng)籌

根據(jù)《方案》要求，各市（州）要在今年2月底前，研究制定出臺本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險具體實施辦法。3月底前，通過政府招標(biāo)的方式選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。4月份，完成城鄉(xiāng)居民大病保險啟動前的準(zhǔn)備工作，全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

據(jù)了解，新的大病保險報銷政策從今年1月1日起執(zhí)行。這意味著，患者今年元旦起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均在保障之列。

《方案》規(guī)定，2013年度各市（州）城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)性籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，所需資金實行市（州）級統(tǒng)籌，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人負(fù)擔(dān)。

怎么報

基本醫(yī)保后再報銷

起付線8000元報銷不低于50%

按照新《方案》，在我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對經(jīng)基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后仍需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，且不受病種限制。

大病保險保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的、符合大病保險保障范圍的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，超過大病保險8000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實際報銷比例不低于50%，原則上個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用越高，大病保險報銷的比例越高，將分段提升為60%、70%等。“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，即實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)藥費(fèi)用。

啥類型

屬于第三方商業(yè)險

參保人可享異地結(jié)算

《方案》中規(guī)定，大病保險將采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式來承辦，實際上就是一種第三方商業(yè)保險。具體由哪家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，將由各市（州）通過政府招標(biāo)來選定。

為進(jìn)一步簡化報銷手續(xù)，使參保（合）群眾能夠更加方便、快捷地享受到大病保險政策，承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)將在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，提供與基本醫(yī)療保險同步的大病保險即時結(jié)算服務(wù)。同時還要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

通過引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，還將推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

誰來管

保險全程“六公開”

實行開放式監(jiān)督管理

各市（州）將建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管制度，及時將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等6方面的情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。

另外，保險公司對保險金進(jìn)行專戶管理。

新聞背景

國務(wù)院副總理李克強(qiáng)——

勒緊褲帶也不能讓病人“等錢救命”

今年1月5日，在國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第十二次會議上，李克強(qiáng)副總理特別提到時而出現(xiàn)在新聞媒體中的“病人等錢救命”等案例。他說，哪怕勒緊腰帶也要想辦法完善大病保險制度，建立起應(yīng)急救助機(jī)制。

自從六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》去年8月30日落地，標(biāo)志著覆蓋10.32億人口的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保新政起錨。其主要方式是，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，實際報銷比例不低于50%，使重特大疾病補(bǔ)償水平達(dá)到90%左右。國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組再次強(qiáng)調(diào)，“勒緊褲腰帶”也要完善大病保險，讓公眾吃了一顆定心丸，值得期待